«Психотерапия не работает с теми, кто уже умер”
Марша Линехан.
На английском DBT – Dialectical behavior therapy или на русском Диалектико-поведенческая (бихевиоральная) терапия, сокращенно ДПТ (ДБТ). Создана Маршей М. Линехан, Marsha M. Linehan, американским профессором психологии.
ДБТ относится к когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) третьей волны и предназначена для работы со сложными пациентами, страдающими трудно поддающимися терапии личностными расстройствами. Изначально ДБТ разрабатывалась, как метод лечения пациентов с хроническим суицидальным и самоповреждающим поведением.
До появления ДБТ с такими пациентами и их проблемами зачастую не справлялись другие психотерапевтические методы. Ни психотерапия, ни таблетки не давали особенных результатов. Потребность в новых подходах была очень высокой. Одним из таких инновационных методов стала Диалектико-поведенческая терапия.
Около 1987 года ДБТ оформилась в самостоятельный психотерапевтический метод и оказалась одним из наиболее эффективных доказательных методов лечения пациентов со множественными поведенческими проблемами и пограничным расстройством личности (ПРЛ).
ДБТ непрерывно развивается и теперь работает не только с ПРЛ, суицидальным поведением, самоповреждениями, но и другими поведенческими расстройствами, сопровождающимися эмоциональной дисрегуляцией. Сейчас ДБТ доказано эффективна в терапии:
ДБТ эффективно помогает и взрослым, так и подросткам. Применяется и в амбулаторной практике, и в стационарах. В настоящее время Диалектическая поведенческая терапия – мировой эталон помощи людям с пограничным расстройством личности, эмоциональной дисрегуляцией, самоповреждающим и суицидальным поведением.
Первая волна.
1920 год. Психоанализ и аналитические методы являются ведущими методами психотерапии. Фрейд пишет одну из ключевых работ «По ту сторону принципа удовольствия», в которой говорит о танатосе – влечении к смерти и поворачивает от устаревшей топической модели устройства психического аппарата, помните айсберг и бессознательное-предсознательное-сознание, к модели Ид-Эго-Супер-Эго.
Однако, не психоанализом единым. В начале века начинает развиваться «учение о том, что люди делают». Так говорил Джон Бродест Уотсон. Его эксперименты и теоретические выводы стали основой нового направления в психологии – Бихевиоризма. Согласно Уотсону, предметом психологии является вовсе не психика, а поведение человека. Само же поведение, согласно этой теории, зависит не от внутренних процессов, а от внешних стимулов и среды.
Для доказательства этого предположения Уотсон и его ассистентка Розали Рейнер в конце 1919 года ставят эксперимент, известный, как «Крошка Альберт» и ставший «знаменитым» в истории психологии. Его идея – вызвать сложную психическую эмоцию там, где ее не было. Когда начался эксперимент маленькому 9 месячному Альберту показывали ручную белую крысу, белого кролика, белую вату, маску Санта-Клауса с белой бородой, горящую газету и хлопковую пряжу. Ребёнок не испытывал негативных эмоций к этим предметам. Через два месяца ученные приступили к формированию чувства страха. Малыш располагался в центре комнаты, где играл с ручной крысой. Уотсон располагался за спиной ребенка так, чтобы тот его не мог видеть. Когда Альберт касался крысы, экспериментатор бил молотком по железному листу. После многих повторений ребенок перестал играть со зверьком, а когда видел крысу, то отползал от нее подальше. Через пять дней выяснилось, что страх крысы сохранился и распространился на кролика и собаку.
К эксперименту много вопросов. Методологически в нем есть «дыры», да и воспроизвести результат в похожем опыте не удалось. Тем не менее начало было положено – первая волна бихевиоризма.
Вторая волна.
Исследователи и специалисты первой волны изучали поведение людей и животных одними и теми же методами. Они не давали объяснения сложным процессам человеческого сознания и мышления. Требовалось расширение и углубление метода. В средине 50-х – начале 60-х годов пришла вторая волна поведенческой терапии. Специалисты обращали внимание не только на поведение, но на восприятие и мышление.
Альберт Эллис предложил рационально-эмоционально-поведенческую терапию (РЭПТ). В качестве главных причин психических проблем Эллис рассматривал иррациональные установки мышления (верования, убеждения, идеи и т. п.) Главной отличительной особенностью РЭПТ, согласно мнению отца основателя, состоит в том, что РЭПТ уделяет особое внимание внутренним безусловным догмам, которые диктуют человеку что он «должен» делать и насколько это отделено от желаний и предпочтений. РЭПТ тому, как уменьшить давление первых и учитывать вторые. В 60-х годах Аарон Бек дал начало когнитивно-поведенческой терапии (КПТ). Первоначально метод был предложен для работы с депрессиями. В дальнейшем он постоянно развивался и совершенствовался. В настоящее время, став общепринятым и классическим терапевтическим подходом в психотерапии, работает с тревожными расстройствами, паническими состояниями, обсессивно-компульсивными расстройствами, расстройствами пищевого поведения, расстройствами личности, зависимостями. Основная идея КПТ состоит в том, что наше поведение и чувства зависят от особенностей нашего мышления. Терапевты обращают внимание на «автоматические» мысли, стандартно приходящие в голову в определенных ситуациях, «глубинные убеждения» человека о самом себе и об устройстве окружающего мира, «правила», которые придумывает каждый из нас, чтобы справляться с негативными убеждениями, и на стратегии поведения. КПТ – стала классическим методом терапии благодаря четкости, логичности и понятности для клиента и терапевта. Она быстро развивалась и развивается, находя своих приверженцев.
Третья волна
В процессе развития и эволюции методов КПТ в терапию были включены такие процессы, как принятие, осознанность, умение распознавать, понимать и регулировать эмоции. Врачи и психологи стали говорить с клиентами о личных ценностях, метапознании (это понимание человека о том, как работает его собственный процесс познания и способность управлять тем, как происходит приобретения знаний). Фокус внимания в работе перешел на внутренний опыт человека, его мысли, побуждения, ощущения, на строительство жизни, которую хочется прожить, на процессы, связанные с благополучием. Мы, как терапевты третьей волны, сосредоточены больше на отношении человека к мыслям и эмоциям, чем на их содержании. Приоритет отдается целостному пониманию психологических и поведенческих процессов.
К терапевтическим подходам третьей волны можно отнести:
Марша М. Линехан.
Вести разговор о ДБТ невозможно не рассказав о создательнице метода Марше Линехан. В повествовании я буду использовать статью Бенедикта Кери (Benedict Carey), опубликованную в New York Times, её перевел Владимир Снигур.
Марша росла в большой семье и была талантливым, умным ребенком, получала высокие оценки в школе, но чувствовала себя глубоко неполноценной по сравнению со своими привлекательными и успешными сестрами и братьями. Все видели внешнее благополучие и не обращали внимание на тяжелые переживания, скрывающиеся под красивой маской. В выпускном классе сильнейшие головные боли буквально приковали девушку к кровати. Появились мысли о самоубийстве. Местный психиатр не знал, что делать с рекомендовал направить пациентку в психиатрическую больницу. Так Марша попала в психиатрический Центр «Институт Жизни». Психоанализ, мощные препараты, два курса электрошоковой терапии оказались неэффективными. Пациентка вернулась в изолятор, где наблюдали за особенно тяжелыми пациентами, лишив их возможности совершить суицид. Никто не понимал, что с ней происходит, по этой причине медицинская помощь лишь вредила.
Линехан приходит в голову идея, что лечение должно опираться на факты. Если проанализировать, какие мысли вызывают определенные эмоции и далее приводят к проблемным действиям, можно разрушить эту цепь и научить людей поступать иначе. Впоследствии это станет одной из основных идей ДБТ.
После выписки из Института Жизни она совершила несколько суицидальных попыток. Была еще одна госпитализация. Врачи считали. Что шансов выжить вне больницы мало. Но Марша справилась. Жила в монашеской католической обители в Чикаго и часто посещала храм. Во время ночной молитвы она испытала чувство, изменившее ее жизнь. Позже Марша назвала его радикальным принятием (это тоже важный принцип ДБТ). «Однажды ночью я стояла там на коленях, подняв глаза на распятие, и вдруг всё пространство заполнилось золотым свечением — и внезапно я почувствовала, как что-то снисходит на меня».
«Это было такое трепещущее чувство, и тогда я побежала в свою комнату и сказала: „Я люблю себя“. Это был первый раз на моей памяти, когда я говорила сама с собой в первом лице. Я почувствовала, что изменилась». Подъём длился около года. Ощущение опустошенности вернулось через год. Но изменения произошли. Теперь Марша могла выдерживать эмоции, не нанося себе травм, не причиняя боли или другого вреда.
Марша Линехан так рассказывала о своем опыте пребывания в Институте Жизни: «Я была в аду» «И я поклялась себе, когда я выберусь, я вернусь и вытащу остальных». Она выполнила обещание. Диалектико-Поведенческая терапия существует и дает реальный шанс выбраться.
ДБТ-терапия включает в себя три компонента. Это:
Биосоциальная теория и Поведенческие методы. Биосоциальная теория говорит о том, что некоторые люди по своей природе более эмоционально уязвимы, чем другие. Их «эмоциональная кожа» тоньше и чувствительнее. За счет этого сильные эмоции возникают чаще, длятся дольше и ощущаются, как более интенсивные. Это Биологическая уязвимость.
Тем, кто рядом бывает сложно понять такие интенсивные переживания и непонятно, как помочь людям их испытывающим. Окружающие могут инвалидировать (неумышленно) эмоции, называя их безумными, ненормальными, странными, требуя взять себя в руки или перестать вести, как ребёнок. Это социальная уязвимость.
Инвалидация и Эмоциональная уязвимость взаимно усиливают друг друга, ситуация может становиться еще хуже.
Чтобы понять, как работают уязвимости, как они влияют на человека ДБТ использует протоколы, алгоритмы, карты самонаблюдения, четкие процедуры анализа поведения. Эти методы помогают понять, как устроены эмоции, на какие поступки они нас толкают и что делать, чтобы справиться с мыслями и эмоциями, не прибегая проблемному поведению, какое альтернативное поведение можно спользовать.
Осознанность, медитация
Создатели ДБТ почерпнули их из дзен-буддизма. Осознанность, как цемент скрепляет поведенческие и когнитивные навыки. Это один из ключевых наборов навыков, который стремятся развивать у своих клиентов ДБТ-терапевты. Да, да каждую индивидуальную и групповую встречу мы начинаем с какого-либо навыка осознанности. Пациенты тренируют свое умение медитировать и между встречами. Учатся направлять и удерживать свое внимание на дыхании, ощущениях в теле, на происходящем вокруг, на мыслях, приходящих в голову, на эмоциях. Особое внимание уделяется умению смотреть на происходящее безоценочно, не навешивая ярлыков и интерпретаций. Результат – понимание, что даже самые неприятные мысли и чувства конечны и не смертельны. Можно научиться регулировать и переживать свои чувства и эмоции.
Диалектика, диалектический синтез
Причем тут диалектика? Почему терапия Диалектическая? Позиция, позволяющая понимать, принимать и сглаживать противоположности, дает возможность сохранять баланс, не впадать в крайности. Диалектическое мировоззрение эффективный способ поиска истины и разрешения разногласий. В основе лежат четыре идеи:
Вселенная состоит из противоположностей
Верх – Низ, Плюс – Минус, Изменения – Постоянство, Большой – Маленький. Фокус в том, целое состоит из частей, а каждая часть складывается в целое. И невозможно понять нечто, не поняв его противоположности. Более того, обе противоположные точки зрения могут быть одинаково верными. Свет – и волна, и частица одновременно.
В мире все взаимосвязано
Мы влияем на других людей, и они влияют на нас, если задуматься, мы можем почувствовать и установить эту связь.
Человек состоит из частей, например, скелет, мышцы, органы. Одновременно с этим, является частью большего (семьи, компании друзей, группы по изучению навыков). Участники тренинга навыков не могут изменить программу тренинга, но без них программа не может существовать. Взаимодействуя друг с другом, участники влияют на программу и на самих себя, одновременно с этим, программа влияет на них.
Перемены постоянны. Даже так, Единственное, что постоянно, - это перемены.
Древнегреческий философ Гераклит из Эфеса говорил – «В одну и ту же реку нельзя войти дважды и нельзя дважды застигнуть смертную природу в одном и том же состоянии, но быстрота и скорость обмена рассеивает и снова собирает. Рождение, происхождение никогда не прекращается. Солнце – не только новое каждый день, но вечно и непрерывно новое». Ему вторит надпись на кольце Царя Соломона «И это пройдет».
Сама реальность меняется каждое мгновение, вселенная находится в процессе преобразования. Например, длительность светового дня меняется постоянно. Наше тело тоже меняется. Наше знание того, что мы считаем истиной, также меняются со временем. Истина ни абсолютна и ни относительна. Она эволюционирует со временем.
Изменения взаимны.
Мир – это большая система, его отдельные части взаимодействуют и влияют друг на друга. Человек влияет на свое окружение, как и окружение влияет на него самого. Изменения в нашей жизни связано с окружающим нас миром и людьми. Помните, у Маршака изложение старинной английской пословицы «Гвоздь и подкова»?
Не было гвоздя –
Подкова Пропала.
Не было подковы –
Лошадь Захромала.
Лошадь захромала –
Командир Убит.
Конница разбита –
Армия Бежит.
Враг вступает в город,
Пленных не щадя,
От того, что в кузнице
Не было гвоздя.
Диалектика помогает анализировать, как окружающая среда влияет на нас, а мы на нее. Мы говорим о том, что принимаем себя такими, какие есть и прикладываем все силы, чтобы измениться. Сочетаем гибкость и неуклонность в достижении целей.
Тренинг навыков – участники изучают и отрабатывают навыки осознанности, совладания с кризисом, регуляции эмоций и эффективной межличностной коммуникации. Группа, обычно, 6-8 человек, иногда чуть больше или чуть меньше. Тренеров – соведущих всегда два. Если кому-либо из участников тренинга понадобится индивидуальная поддержка и помощь, то один тренер будет ее оказывать, а второй продолжит ведение тренинга.
Тренинг проходит по четкому расписанию. Встречи происходят один раз в неделю. Каждая встреча длится от двух до двух с половиной часов. Есть группы очные и онлайн. Содержание каждой встречи определено. Стандартный тренинг занимает 24 встречи. Часто, чтобы навыки надежно закрепились и действовали рекомендуется пройти два таких цикла. Существуют разные ДБТ тренинги для разных задач, разной длительности и фокусирующие внимание на разныъ навыках.
Индивидуальная психотерапия – еженедельные встречи с ДБТ-терапевтом. Длительность – обычно около года. Продолжительность каждой встречи 50-55 минут. Клиент и пациент обсуждают как использовать навыки, встраивать их в жизнь, как справляться с проблемным поведение, как выстраивать свою жизнь так, чтобы ее хотелось жить.
Тренинг навыков и индивидуальная терапия неразделимы.
Претритмент – работа в ДБТ начинается именно с этого этапа. Его можно назвать пред-терапией или подготовительным. Необходим для присоединения к группе тренинга навыков. Проходит индивидуально. Чаще всего его проводит индивидуальный терапевт. Изучаются основные идеи и правила тренинга, способы и алгоритмы анализа поведения. Заключаются договоры и соглашения между клиентом и терапевтом.
Телефонный коучинг – в отличие от некоторых других направлений психотерапии, в ДБТ телефонные звонки клиента терапевту не запрещены, а применяются и приветствуются. В острых ситуациях, когда клиент эмоционально дисрегулирован настолько, что готов, например, прибегнуть к суицидальным действиям, самоповреждению, употреблению психоактивных веществ или алкоголя, он звонит своему терапевту, чтобы справиться с кризисом.
Консультативная команда ДБТ – ДБТ терапевты объединяются в команды коллег-единомышленников. Цель – помогать друг другу справляться с эмоциональным напряжением и сложностями, возникающими в ходе работы. Это помогает работать более эффективно и является профилактикой эмоционального выгорания. Необходимо сказать, что на команде обсуждаются не клиенты, речь идет о самих терапевтах. Таким образом получается, что клиент находится в терапии у всей команды, а не у одного изолированного специалиста.
Спасибо. Мы ценим, что вы дочитали до конца и ответим на ваши вопросы, если они возникнут.
Григорий Павловский и ДБТ Команда IF-Team.
Вы можете задать интересующий Вас вопрос